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敗血癥


提問: 敗血癥
敗血癥的表現,做血培養需要多長時間.
医师解答: 敗血癥的診斷和治療 血培養需要3-7天。   [臨床表現]   敗血癥無特異的臨床表現。大多無明確的潛伏期。   (一)主要臨床表現   1.原發炎癥各種病原菌所引起的原發炎癥與其在人體的分布部位有關。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎癥、咽峽炎及肺炎,而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎癥。原發炎癥的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。   2.毒血癥癥狀起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱,亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱,后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發熱同時伴有不同程度的毒血癥癥狀,如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快,但大腸桿菌和產堿桿菌等所致的血癥可出現與傷寒類似的相對緩脈。嚴重者可出現中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。   3.皮疹見于部分患者,以瘀點最為多見,多分布于軀干、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處,為數不多。金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現壞死性皮疹。   4.關節癥狀可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限,甚至并發關節腔積液、積膿,多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產堿桿菌等敗血癥的病程中。   5.感染性休克約見于1/5~1/3敗血癥患者,表現為煩燥不安,脈搏細速,四肢厥冷,皮膚花斑,尿量減少及血壓下降等,且可發生DIC,系嚴重毒血癥所致。   6.肝脾腫大一般僅輕度腫大。當發生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯,并可出現黃疸。   7.遷徙性病灶隨病原菌而不同。多表現為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關節炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。   (二)各種敗血癥的特點   1.金葡萄菌敗血癥原發病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥。如癤、癰或呼吸道感染,起病急,常在原發病灶出現后一周內發生;皮疹形態多樣化,以瘀點最為常見,膿胞疹雖少見,但其存在有利于診斷;少數患者(<20%)發生感染性休克;關節癥狀明顯;易發生遷徙性病灶,如肺炎、腦膜炎、心包炎等。   2.革蘭陰性桿菌敗血癥女性和老年患者常見;多繼發于慢性疾病基礎上,病前健康狀況差;原發炎癥主要為膽道、泌尿道和腸道感染,其次為女性生殖道與呼吸道感染;熱型以間歇熱或弛張熱多見,伴寒戰、大汗雙峰熱亦較為常見,系致病菌多次由病灶侵入血循環所致;約1/3患者于病情早期(1~5日)出現感染性休克;關節痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽性敗血癥少見;部分患者可出現相對緩脈。   3.厭氧菌敗血癥約占敗血總數7~10%,常因厭氧培養不普及而漏診;致病菌主要為脆弱類桿菌(80~90%),常與需氧菌摻雜一起,引起復數菌敗血癥;患者多為新生兒及慢性病病人;原發炎癥主要為腹腔內感染,其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染;臨床表現與需氧菌敗血癥基本相似,也易發生感染性休克與DIC,其特征為:①部分病人出現黃疸(10~40%),②其膿性分泌物呈腐敗性臭味,③感染部位可有氣體形成,④易引起血栓性靜脈炎,⑤可引起較嚴重的溶血性貧血。   4.真菌敗血癥多見于老年及小兒;一般發生在嚴重原發疾病(如糖尿病、肝硬化等)的病程后期;誘因多長期應用抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑及留置導管等,絕大多數為院內感染;病情發展緩慢,臨床表現無特異,全身中毒癥狀一般較輕,常被原發病的表現所掩蓋;病理解剖發現全身各臟器、組織有多發性小膿腫。   (三)特殊類型敗血癥   1.新生兒敗血癥常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等,多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入;由于免疫系統發育不完善,臨床表現可非常隱匿,僅半數患者出現發熱,常表現為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸(1/3)及肝脾腫大;易出現肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。   2.老年人敗血癥常發生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎上;致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見;臨床癥狀多不典型,熱型不規則;易發生休克及多臟器功能損害,預后嚴重。   3.燒傷后敗血癥由于皮膚大面積創面,血漿外滲,隨后又出現回吸收,細菌極易入侵至血循環發生敗血癥,發生敗血癥的幾率和程度與燒傷創面大小及嚴重程度呈正比;致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見,易發生復數菌混合感染;臨床表現常很嚴重,毒血癥癥狀明顯,常出現過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。   4.醫院內感染敗血癥近年來發病率明顯增加,可達敗血癥總數的30~50%,其中絕大多數患有嚴重的基礎疾病,部分為醫源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差,病情嚴重。致病菌多有耐藥性,熱菌素治療效果差。   [診斷]   (一)臨床表現凡有有明原因的急性高熱、寒戰、白細胞總數有中性粒細胞顯著增高而無局限于單一系統的癥狀與體征時,應考慮敗血癥的可能。凡新近有皮膚局部炎癥,或劑壓癤瘡史,或有尿路、膽道、呼吸道等處感染,治療后仍不能控制體溫者應高度懷疑敗血癥的可能。若病程中出現瘀點、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克等,則敗血癥診斷基本確立。仔細詢問病史、認真查體既有助于確立診斷,又可發現原發病灶,并由原發病灶的部伴及性質推測出病原菌的種類,利于治療。   (二)實驗室檢查   1.血象白細胞總數大多顯著增高,達10~30×109/L,中性粒細胞百分比增高,多在80%以上,可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血癥及機體免疫功能減退者白細胞總數可正?蟶約醯汀?   2.中性粒細胞四唑氮藍(NBT)試驗此試驗僅在細菌感染時呈陽性,可高達20%以上(正常在8%以下),有助于病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑒別。   3.病原學檢查   (1)細菌培養血培養及骨髓培養陽性是確診的主要依據,后者陽性率更高。為獲得較高的陽性率,應盡可能在抗生素使用之前及塞戰、高熱時采集標本,反復多次送檢,每次采血5~10ml。有條件宜同時做厭氧菌、真菌培養。對已使用抗生素治療的患者,采血時間應避免血中抗生素高峰時間,或在培養基中加入適當的破壞抗生素的藥物如青霉素酶、硫酸鎂等或做血塊培養,以免影響血培養的陽性率。膿液或分泌物的培養有助于判斷敗血癥的病原菌。細菌培養陽性時宜進行有關的抗生素敏感試驗,以供治療時選用適宜的抗菌藥物。   (2)細菌涂片膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等直接涂片檢查,也可檢出病原菌,對敗血癥的快速診斷有一定的參考價值。   4.其他檢查鱟試驗(limuluslysatetest,LLT)是利用鱟細胞溶解物中的可凝性蛋白,在有內毒素存在時可形成凝膠的原理,測定各體液中的內毒素,陽性時有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。氣相色譜法可用于厭氧菌的鑒定與診斷。   [鑒別診斷]   (一)粟粒性結核多有結核史或陽性家族史;起病較緩,持續高熱,毒血癥癥狀較敗血癥為輕;可有氣急、紫紺及盜汗;血培養陰性;起病2周后胸部X線拍片可見均勻分布的粟粒型病灶。   (二)瘧疾雖有寒戰、高熱,但有明顯的間歇緩解期,惡性瘧發熱、寒戰多不規則,但白細胞總數及中性粒細胞分類不高;血培養陰性;血液及骨髓涂片可找到瘧原蟲。   (三)大葉肺炎病前常有受寒史;除寒戰、高熱外,尚有咳嗽、胸痛、咳鐵色痰等呼吸道癥狀;體檢肺部有實變征;胸片示大片炎性陰影;血培養陰性。某些敗血癥常繼發于肺炎病變基礎上,此時血培養可發現陽性致病菌。   (四)傷寒與副傷寒某些革蘭陰性敗血癥的臨床表現類似傷寒、副傷寒,也有發熱、相對緩脈、肝脾腫大、白細胞總數不高等改變,但傷寒、副傷寒發熱多呈梯形上升,一周后呈稽留熱,有特殊的中毒癥狀如表情淡漠、聽力下降等,起病后第6日可出現玫瑰疹。白細胞總數下降明顯,中性粒細膩減少,肥達氏反應陽性,血及骨髓培養可發現致病菌。   (五)惡性組織細胞增多癥多見于青壯年,持續不規則發熱伴惡寒,常出現消瘦、衰竭、貧血,肝脾及淋巴結腫大,出血傾向較明顯。白細胞總數明顯減少。血培養陰性。抗生素治療無效。血液和骨髓涂片、淋巴結活檢可發現惡性組織細胞。   (六)變應性亞敗血癥屬變態反應性疾病,青少年多見。具有發熱、皮疹、關節痛和白細胞增多四大特點,臨床表現酷似敗血癥?頰叻⑷人涓擼瘸趟涑ぃ卸局⒆床幻饗裕銥捎謝航餛凇Fふ畛識嘈渦鑰煞錘炊啻緯魷幀Q蟀紫赴爸行苑擲嘣齦擼人崍O赴嗖患跎佟6啻窩嘌跣浴?股刂瘟莆扌АI鏨舷倨ぶ始に丶跋淄粗瘟樸行А?   (七)其他尚需與深部淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、布氏桿菌病、風濕病、病毒性感染及立克次體病等相鑒別。   [治療]   敗血癥是一種復雜的、可累及各組織、臟器的全身性感染。治療上除應積極抗感染、治療原發病和調節免疫狀況外,尚須治療由敗血癥所致的感染性休克、DIC、心腎功能不全等并發癥。   (一)一般和對癥治療臥床休息,加強營養,補充適量維生素。加強護理,尤其是口腔的護理,以免發生真菌性口腔炎。維持水、電解質及酸堿平衡。必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫,煩躁者給予鎮靜劑等。中毒癥狀嚴重、出現感染性休克及DIC者,在有效的抗菌藥物治療同時可給予短期(3~5天)腎上腺皮質激素治療。   (二)病原治療   1.抗菌藥物應用原則和方法及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。應注意早期、足量并以殺菌劑為主;一般兩種抗菌藥物聯合應用,多自靜脈給藥;首次劑量宜偏大,注意藥物的半衰期,分次給藥;療程不宜過短,一般三周以上,或熱退后7~10天方可酌情停藥;有遷徙病灶時,療程應延長;觀察治療效果除可根據臨床反應外,也可進行殺菌試驗,凡血清殺菌效價(血清具殺菌效果的最高稀釋倍數)>1:8提示用藥恰當,<1:4則應調整用藥。   2.抗菌藥物的選擇   (1)初步考慮為敗血癥,病原菌不能確定時,可先選用兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗菌譜較廣的藥物,或針對常見的金葡萄和大腸桿菌感染采用氨基甙類抗生素和青霉素族抗生素聯合治療。   (2)診斷已基本明確,病原菌無法在短期內查明,而病情又較危重需迅速加以控制者,可根據患者年齡、原發性質、機體免疫狀況、細菌可能入侵的途徑及流行病學資料初步估計病原菌種類,選用適當的抗菌藥物。如有皮膚感染或癤腫擠壓史,或出現膿皰疹時,推測病原菌可能為金葡萄,可選用苯唑青霉素或頭孢菌素類加慶大霉素或丁胺卡那等;有皮膚創面出現中心壞疽性皮疹而疑為綠膿桿菌敗血癥時,可選用氨基甙類或氧哌嗪青霉素加頭孢菌素等抗菌藥物;中性粒細胞減少者宜選用氨基甙類,與羧芐青霉素或頭孢菌素類聯用。   (3)細菌培養已陽性,病原菌明確時,可按藥敏試驗選用適當的抗菌藥物或根據表(2)選擇用藥。   (三)局部病灶的處理化膿性病灶不論原發性或遷徙性,均應在使用適當、足量抗生素的基礎上及時行穿刺或切開引流?孕嗇ぱ住⒐亟諗е椎瓤稍詿┐桃骱缶植孔⑷肟咕┪鎩5ǖ蘭懊諛虻欄腥居泄W枋庇悸鞘質踔瘟啤?   [預防]   (一)加強勞動?ぃ苊饌饃思吧絲詬腥荊;てし艏罷襯さ耐暾肭褰唷Fし麴堋⒋η屑燒胩艋蚣裂埂?   (二)做好醫院各病房的消毒隔防工作,防止致病菌及條件致病菌在醫院內的交叉感染。慢性帶菌的醫護人員應暫調離病房并給予治療。   (三)合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質激素,注意防止菌群失調。出現真菌和其它耐藥菌株的感染時,應及時調整治療。   (四)在進行各種手術、器械檢查、靜脈穿刺、留置導管等技術操作時,應嚴密消毒,注意無菌操作。   (五)及早發現原發或遷徙病灶,必要時進行外科治療?刂啤⒅瘟瓢籽 ⑻悄蠆 ⒙愿尾〉雀髦忠椎賈賂腥鏡穆圓 ?

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